Intervenants :                  

Jean-Michel Clément, Député de la Vienne.

Philippe Vigier, Député de l’Eure et Loir, rapporteur de la Commission parlementaire.

Désireux d‘associer élus, professionnels et concitoyens à l’élaboration de la loi, et, comme je l’avais identifié en préparant ce mandat, je savais que la question de l’accès aux soins reviendrait en débat.

Nous y sommes. Le projet de loi « Santé » est à mi-parcours parlementaire.

Aujourd’hui le temps est venu de faire le point à l’heure des choix pour nos territoires !

C’est pourquoi j’ai proposé d’y réfléchir en présence de Philippe Vigier, Député de l’Eure-et-Loir, (biologiste A.I.H.P.), auteur du rapport parlementaire sur l’égal accès aux soins sur le Territoire (septembre 2018), lors d’un échange le 6 mai dernier.

Philippe Vigier est par ailleurs président du groupe parlementaire « Libertés et territoires » et responsable dans le débat sur ce texte.

L’accès aux soins est une question récurrente au chevet de laquelle beaucoup de monde se penche depuis longtemps.

Réponses diverses, initiatives des collectivités locales, contrats locaux de santé, incitations financières, … mais le désert gagne encore du terrain ici et là.

La loi en discussion permettra t’elle d’arrêter sa progression, alors que notre population vieillit et s’inquiète pour accéder aux soins dans une proximité rassurante ?

Les réflexions entendues sont venues enrichir les débats à venir, et plus particulièrement les élus en charge des contrats locaux de santé : M. Guillaume Deshors, directeur de Cabinet du CHU de Poitiers, ou M. Cyrille Keriquel, directeur des cliniques privées de la Vienne.

Intervention de Jean-Michel Clément

Jean-Michel Clément présente l’importance du sujet. Les trois questions qui inquiètent le plus le milieu rural sont : la sécurité, l’avenir des enfants et, pourra-t-on vieillir chez nous ? Quels soins médicaux demain en milieu rural ?

Les soins vont continuer à évoluer. Autrefois il n’y avait pas d’infirmière en campagne. Actuellement nous avons l’ADMR (Aide à domicile en milieu rural) et les SIAD (service infirmier à domicile). Demain certains soins du ressort des médecins seront effectués par d’autres professions de santé. Ce climat évolue. Si dans certains départements il y a des résistances émanant des médecins, on relève dans d’autres des accords de convergence entre les différents professionnels de santé.

Il existe une pénurie de médecins en zone rurale, avec une pyramide des âges catastrophique. Leur nombre va fortement diminuer avec les départs en retraite ; un sentiment de « panique à bord » inquiète le public.

Jean-Michel Clément présente Philippe Vigier, rapporteur d’une commission d’enquête parlementaire remarquée et remarquable sur l’accès aux soins dans les zones rurales et, précise l’objet de la réunion : écouter les élus de notre circonscription du sud-Vienne.

Intervention de Philippe Vigier

Pour Philippe Vigier, président du groupe parlementaire Libertés et Territoires, Député et médecin biologiste, la question des déserts médicaux est une des trois priorités du Grand débat.

Il faut abandonner le schéma opposant médecine libérale et médecine publique. Depuis trente années les politiques publiques de santé ont échoué. Il y a aujourd’hui autant de médecins qu’autrefois mais :

  • Ceux qui exercent en clientèle libérale, ceux présents sur le terrain, ont diminué de 40%.
  • La population française est passée de 53 millions d’habitants en 1968 à 68 aujourd’hui.
  • Et nous nous soignons beaucoup plus qu’autrefois.
  • En 1988 les pouvoirs publics ont pensé qu’en diminuant le nombre des médecins on allait diminuer les déficits.

Le dispositif MICA a permis à 10.494 médecins de bénéficier d’une cessation anticipée d’activité dans des conditions avantageuses. Ce dispositif a été un échec total parce qu’il a aggravé la pénurie de médecins et n’a eu aucun effet sur la maîtrise de la croissance des dépenses de santé.

  • Sur 100 médecins formés, 10 s’installent en médecine libérale et 90 exercent dans les services publics.
  • La féminisation de la profession s’accompagne d’une augmentation du nombre des médecins exerçant à temps partiel.
  • La profession de médecin est la seule profession médicale qui échappe à toute régulation d’installation. Cela entraine une inégalité de l’accès aux soins selon son lieu de résidence.
  •  Le concours d’entrée est trop sélectif et, de nombreux étudiants français vont se former à l’étranger où il n’y a pas de concours mais où les études sont payantes (5.000 à 7.000 € par an en Roumanie).

C’est pour ces raisons que l’Assemblée nationale a décidé de créer une commission d’enquête parlementaire. Celle-ci a rendu un rapport très complet de 600 pages contenant 27 propositions d’action dont les principales sont les suivantes :

Réponses à court terme

  •                 Favoriser le cumul emploi-retraite.

Ce cumul est autorisé, il faut le promouvoir et l’améliorer. Il permet à des médecins retraités de travailler à temps partiel. Il peut être favorisé en dispensant les médecins en cumul emploi-retraite de cotiser à fonds perdus à leur caisse de retraite.

  •                 Valider les diplômes des médecins étrangers exerçant dans les services publics.

Ceux-ci sont au nombre de 10.000. Leur formation est très souvent de qualité. Ils exercent comme vacataires à des tarifs variant l’offre et de la demande. Dans certains services la vacation de nuit peut être facturée jusqu’à 2.400 €. (Services d’urgence en particulier).

Il convient de valider leurs diplômes quand ils sont équivalents à ceux délivrés en France, de les inscrire à l’Ordre des médecins et de les autoriser à s’installer en médecine libérale.

  •                 Création d’un titre de médecin « assistant de territoire ».

Ce titre serait délivré aux médecins ayant terminé leur cursus universitaire mais n’ayant pas encore soutenu leur thèse de docteur d’État.

  •                 Autoriser les médecins remplaçants à travailler comme « salarié d’un médecin libéral ».

Cela est interdit aujourd’hui.

Ces quatre mesures de bon sens permettraient d’installer rapidement 8.000 médecins supplémentaires.

 

Réponses à moyen terme :

  •                  Proposition d’un stage libéral de six mois hors de l’hôpital.

A ce jour les étudiants effectuent leurs trois années d’Internat au CHU. Il est proposé de faire la première année au CHU et les deux autres en clientèle libérale. Cela s’est fait dans le département de l’Aveyron avec succès. Le nombre d’installations en zones menacées de désertification médicale a augmenté de façon significative.

Cela implique une modification des études et des stages qui se feront soit à l’hôpital, soit en clientèle libérale. Il faut sortir de l’hospitalocentrisme au sein duquel les « mandarins » font tourner leurs services avec les internes qu’ils ne veulent pas lâcher.

  •                  Imposer un contrat d’engagement de service public.

En contrepartie de la gratuité des études médicales, les jeunes médecins s’engageront à travailler en régions sous-dotées pendant dix ans. Il faut que ces contrats soient rémunérés convenablement.

L’annonce de la suppression du numerus clausus est mensongère. Actuellement la France forme 9.000 médecins par an. Le corps professoral et les personnels nécessaires d’une part, les possibilités d’accueil des facultés de médecine d’autre part, ne permettent d’augmenter que de 20% le nombre d’étudiants en médecine. Le numerus clausus persistera mais sera porté à 10.800 étudiants. Et ce n’est que dans dix à douze années que ces médecins généralistes supplémentaires arriveront sur le marché du travail !!!

Réponses immédiates.

Les réponses à court et à moyen terme ne produiront leurs effets que d’ici quelques années. La mission parlementaire a tenté de proposer des réponses qui pourraient être mises en œuvre immédiatement.

  •  Regrouper les professionnels de santé d’un territoire en « Communautés de santé ».

En général les médecins souhaitent tout contrôler. Il convient de réfléchir comment déléguer certaines tâches. Le pharmacien peut vacciner, ne pourrait-il pas aussi prendre la tension ?

L’infirmière pourrait peut-être, elle aussi, apporter des modifications, à une ordonnance en fonction de l’évolution de l’état du malade qu’elle suit.

Un podologue pourrait-il prescrire un antidouleur à ses clients ?

Tout cela est à revoir.

  •  Développer la télémédecine.

A condition de bien cadrer le dispositif, la télémédecine apporte des progrès significatifs, surtout en EHPAD. Les diagnostics dermatologiques, sous réserve de travailler avec une caméra performante qui nécessite l’internet via une fibre de haute performance, sont tout à fait possibles et évitent de déplacer la personne dépendante vers le CHU.

La télémédecine plus le dossier médical partagé, qui doit être protégé, permettent aussi d’orienter les urgences vers la structure la mieux adaptée : CHU ou hôpital de proximité ou maison de santé voire médecin libéral.

  •  Le pilotage à partir de Paris pour toute la France n’a plus de sens.

Actuellement les internes choisissent leur poste en fonction du classement national de l’Internat. Certains d’entre eux sont contraints de rejoindre des hôpitaux très éloignés de leur région. La commission propose que ce pilotage se fasse au niveau régional.

  •  Suppression des Agences régionales de santé.

Ce sont des états dans l’État, les préfets sont court-circuités. Les élus les estiment insupportables dans 11 des 13 régions françaises. Des établissements (maternités par exemple) sont fermés sans concertation préalable avec les élus concernés. Certains directeurs d’ARS exigent une surface de 24 m² par chambre d’EHPAD alors que d’autres n’exigent que 22 m². La dimension peut varier d’un directeur à l’autre, dans la même Région.

La commission propose de départementaliser les ARS et de les mettre sous la tutelle des préfets.

 

 Débat avec la salle :

Michel Jarrassier, maire d’Usson-du-Poitou, vice-président de la CCVG, en charge du contrat local de santé :

Il présente la situation de la communauté de communes du Montmorillonnais et souligne les difficultés pour attirer les jeunes professionnels de santé dans les zones éloignées de Poitiers. Trop souvent le conjoint du médecin ne peut pas trouver d’emploi sur place. Il faut travailler cette question. Le recours aux médecins non thésés peut être une solution intéressante.

 

Cyrille Keriquel, Directeur général des cliniques privées de Poitiers :

Il signale que les établissements privés sont pratiquement prêts pour la télémédecine. Il resterait à fixer la rémunération de ces actes. Ils sont aussi intéressés pour développer les actes de prévention et à collaborer avec les maisons de santé.

Réponse de Philippe Vigier :

La mise en réseau des Maisons de santé est une bonne chose. Mais cela doit se passer entre professionnels de santé. Les maisons de santé doivent résulter d’un projet pensé et conçu par les professionnels qui y travailleront. Les élus n’ont ici qu’un rôle d’accompagnement.

Il existe 20 maisons de santé labellisées dans la Vienne et plusieurs projets sont en cours.

La mise en œuvre de contrats locaux de santé est également très importante sous réserve que l’État ne se décharge pas de ses responsabilités sur les élus locaux. L’État doit continuer à jouer son rôle.

Le recours aux médecins non thésés ou en stage doit être sous le contrôle d’un maître de stage qui est en général un praticien généraliste libéral. La fonction de maître de stage exige du temps. La rémunération actuelle inférieure à 1.000 € par mois, est insuffisante. Il faudra aussi mieux rémunérer ces jeunes médecins allant exercer en milieu rural. La Ministre de la Santé a prévu l’envoi de 4.000 assistants médicaux répartis sur les zones en désertification médicale, mais l’État n’a pas prévu de budget pour les rémunérer… !! En fait notre système de santé perdure grâce à la mobilisation des élus locaux.

Les ARS disposent d’une « cagnotte » importante : 25 milliards d’euros à la disposition des directeurs. Ces sommes sont utilisées sans aucun contrôle, même les préfets ne sont pas informés.

Annick Valette, habitante de la circonscription :

Elle se réjouit des 27 propositions de la mission parlementaire et demande pourquoi même celles qui ne posent pas de problèmes financiers ne sont pas appliquées. Elle rappelle que la formation des médecins est prise en charge par l’Etat comme celle des enseignants et ne comprend pas que les premiers bénéficient d’une complète liberté d’installation, contrairement aux derniers.

François Audoux, Maire de Château-Garnier :

Il signale que les jeunes médecins sont exploités. La fonction d’interne, indispensable au fonctionnement du système est très peu rémunérée avec, des déménagements imposés d’un hôpital à l’autre. Il ne voit pas comment appliquer des mesures coercitives en plus. Pour lui le problème de fonds est le peu d’attractivité des territoires ruraux. Cela concerne aussi les artisans, les commerçants etc…

Réponse de Philippe Vigier :

Il répond à Annick Valette et met en cause la discipline de vote imposée par les responsables des groupes politiques à leurs membres. Il faut du courage à un député pour voter contre les propositions de son parti. Il faudrait voter des dispositions permettant d’accueillir dignement les médecins étrangers mais, on n’ose pas.

Il ne faut pas froisser le milieu médical français, considéré comme un leader d’opinion aux élections. Notre Ministre de la Santé, elle-même médecin, ne veut pas déplaire à certaines personnes. Il y a trop de non-dits, il n’est pas possible de continuer ainsi, il faut oser changer, les dix années qui viennent vont être déterminantes.

Il signale que « le statut du médecin, notable rural : c’est fini ! Ils ont été paupérisés. La consultation à 25 € est sous-payée alors que cet acte de base est fondamental. »

Il faut se diriger vers un statut mixte hospitalo-libéral (deux activités à temps partiel : activité à l’hôpital public et activité libérale). C’est possible pour les généralistes, souvent demandeurs de cette formule apportant liberté et sécurité, mais pas encore pour les spécialistes. Enfin il est proposé de créer des groupements de santé de territoire, regroupant privé et public.

 

Intervention de M. Guillaume Deshors, Directeur du Cabinet du CHU de Poitiers :

M. Deshors a rappelé que les CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé) pourraient jouer un rôle important contre l’hospitalocentrisme, l’objectif posé par le PR est d’assurer une permanence des soins de la médecine libérale jusqu’à 22h00, permettant d’éviter le recours systématique à l’hôpital.

Il a ensuite rappelé l’engagement historique du CHU pour une offre de médecine hospitalière de proximité avec le renforcement des sites de Montmorillon, de Lusignan, puis des deux sites du Groupement Hospitalier Nord Vienne (Châtellerault et Loudun).

M. Deshors cite l’exemple de l’équipe territoriale d’urgences, de l’organisation territoriale des services du CHU avec une présence médicale sur tous les sites et l’organisation de filière de prise en charge par application du principe de subsidiarité permettant de réaliser les prises en charge, au plus près du patient, tout en garantissant la prise en charge des soins de recours au CHU.

Sur la télémédecine, il donne pour exemple la télérégulation déployée dans les EHPAD de Chauvigny notamment (Nomadeec) permettant la sécurisation de résidents d’EHPAD et des personnels évitant des transports inutiles aux urgences.

Il existe également le télésuivi en cardiologie et le déploiement à venir de la téléconsultation en cardiologie avec Covalia.

En matière de partage d’information médicale, M. Deshors rappelle l’existence d’Hôpitaux 86, plateforme numérique, qui enregistre actuellement près de 200 médecins libéraux enrôlés sur la plateforme permettant un accès direct aux données médicales de leurs patients.

En matière d’éducation thérapeutique et de prévention, il rappelle les services de la Vie la Santé, accessible depuis avril, sans prescription médicale.

Enfin, sur la nécessité des coopérations public privé, M. Deshors souligne qu’elles étaient déjà existantes en citant en exemple, les conventions de coopération en réanimation avec les deux établissements sanitaires privés de Poitiers, tout en rappelant que les EPS (Etablissements publics de Santé) avaient besoin de se constituer en logique de groupes publics (ce qu’avait fait le privé des années auparavant), avant d”envisager des coopérations plus avancées avec le privé.

Josette Colas, Maire de Saint Gaudent :

Explique que le bassin de vie du Civraisien-sud dépend de Ruffec avec son hôpital situé à 20 km de Civray alors que les CHU Poitiers ou Angoulême sont distants de 60 km.

Jean-Michel Clément :

Lui répond qu’il faut sortir de ce faux raisonnement largement répandu « Petit hôpital, petite médecine ». Mais il n’en reste pas moins vrai que certaines pathologies ne peuvent être traitées que dans un CHU.

Philippe Vigier :

Il faut sortir des frontières départementales et bâtir une société de confiance avec la création de groupements de santé de territoire. Le rôle des élus locaux sera déterminant.

 

En pièces jointes : Liste des 27 propositions de la commission, Cliquez ici pour les visionner.

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. En savoir plus sur comment les données de vos commentaires sont utilisées.